INTERCAMBIO PSICOANALÍTICO, 14 (2), 2023, pp 162 - 170
ISSN 2815-6994 (en linea) DOI: doi.org/10.60139/InterPsic/14.2. 8/
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INDICADORES DE CAMBIO SUBJETIVO
EN EL PROCESO DE ELABORACIÓN
PSÍQUICA DE CASOS CLÍNICOS CON
TRASTORNO PSICOSOMÁTICO,
DESDE UNA PERSPECTIVA
PSICOANALÍTICA
INDICADORES DE MUDANÇA SUBJETIVA NO
PROCESSO DE ELABORAÇÃO PSÍQUICA DE CASOS
CLÍNICOS COM PERTURBAÇÃO PSICOSSOMÁTICA,
NUMA PERSPECTIVA PSICANALÍTICA
INDICATORS OF SUBJECTIVE CHANGE IN THE
PROCESS OF PSYCHIC ELABORATION OF CLINICAL
CASES WITH PSYCHOSOMATIC DISORDER, FROM
A PSYCHOANALYTIC PERSPECTIVE
Elsa Hecht
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia Para Graduados
ORCID: 0009- 0004-2836-3855
Correo electrónico: elsahecht@gmail.com
Carina Rudistein
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia Para Graduados
ORCID: 0009-0000-7675-3824
Correo electrónico: carinarudistein@yahoo.com.ar
Para citar este artículo / Para citar este artigo / To reference this article
Hecht E. Rudistein C- (2023) Indicadores de cambio subjetivo en el proceso de elaboración
psíquica de casos clínicos con trastorno psicosomático, desde una perspectiva psicoanalítica
Intercambio Psicoanalítico 14 (2), DOI: doi.org/10.60139/InterPsic/14.2. 8/
Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional (CC By 4.0)
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RESUMEN:
Nos proponemos identicar intervenciones terapéuticas que favorece-
rían el tratamiento de pacientes con trastornos psicosomáticos, dete-
niéndonos en el distingo de indicadores de cambio subjetivo.
Concebimos los trastornos psicosomáticos con Ulnik (2019) como la ex-
presión de un décit simbólico que diculta la elaboración psíquica de
hechos traumáticos.
Estos pacientes, además de tener un funcionamiento psiconeurótico,
presentan otro registro, el no-neurótico con un décit de simboliza-
ción. En el primero, las huellas mnémicas han quedado inscriptas en el
aparato psíquico armando una red de simbolización estructurante; en
cambio, el funcionamiento no-neurótico deviene de huellas sensoria-
les no transformadas en tejido psíquico, es decir experiencias de dolor
que no han podido ser procesadas, ni ligadas ni tramitadas simbólica-
mente. Las experiencias de dolor tempranas dejan huellas traumáti-
cas como traumas acumulativos, que no son pasibles de simbolización
y que se expresan como descarga en el cuerpo.
Nuestro propósito es detectar las construcciones que en el tratamien-
to permitan la transformación en tejido psíquico de aquello no simboli-
zado, posibilitando la creación de nuevos recursos que se canalicen en
un cambio subjetivo.
La investigación tiene un diseño no experimental, de tipo exploratorio
descriptivo, retrospectivo y longitudinal, con metodología cualitativa.
Se trabajará en el análisis de casos clínicos con trastorno psicosomático.
Palabras clave:
trastornos psicosomáticos. elaboración psíquica, indicadores de cam-
bio subjetivo, modos de apego.
INDICADORES DE CAMBIO SUBJETIVO
EN EL PROCESO DE ELABORACIÓN
PSÍQUICA DE CASOS CLÍNICOS CON
TRASTORNO PSICOSOMÁTICO, DESDE
UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA
Elsa Hecht1
Carina Rudistein2
1 Lic. en Psicología UBA.
Psicoanalista. Psicóloga Social.
Egresada Curso superior Versiones
contemporáneas de la psicosomática
AEAPG. Coordinadora Área de
Psicosomática AEAPG. Coautora
del Libro La Psicosomática
contemporánea Psicoanalítica
2 Lic. en Psicología UBA. Especialista
en Psicoanálisis con Orientación
Clínica en Adultos. (AEAPG).
Docente Universitaria. (UNLAM) Co-
coordinadora Taller de Supervisión
(AEAPG). Miembro del equipo
de Familia y Pareja del Centro
Rascovsky.
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RESUMO:
Nos propomos a revisar diferentes modos de intervenção terapêutica
que favoreceriam o tratamento de pacientes com transtornos psicosso-
máticos, focando na identicação de indicadores de mudança subjetiva.
Entendemos os transtornos psicossomáticos segundo a perspetiva em
que Ulnik (2019) agrupa autores que denomina “não simbolistas”, que
concebem a expressão de um décit simbólico que diculta a elabo-
ração psíquica de eventos de vida traumáticos.
Estes pacientes, para além de terem um funcionamento psiconeuróti-
co, apresentam um outro registro, o não neurótico com um décit de
simbolização. No primeiro, os traços mnémicos foram inscritos no apa-
relho psíquico, criando uma rede de simbolização estruturante; em con-
trapartida, o funcionamento não neurótico decorre de traços sensoriais
que não foram transformados em tecido psíquico, ou seja, experiências
de dor que não foram processadas, ligadas ou tratadas simbolicamente.
As primeiras experiências de dor deixam traços traumáticos, como trau-
mas cumulativos, que não são susceptíveis de simbolização e que se ex-
primem como descarga no corpo
Nosso objetivo é detetar as construções que no tratamento terapêuti-
co permitem a transformação em tecido psíquico daquilo que não está
simbolizado, possibilitando a criação de novos recursos que são canali-
zados para uma mudança subjetiva.
A pesquisa tem um desenho não-experimental, exploratório, descritivo,
retrospetivo e longitudinal, com uma metodologia qualitativa. Trabal-
haremos com a análise de dois casos clínicos com transtornos psicosso-
máticos.
Palavras-chave:
perturbações psicossomáticas, elaboração psíquica, indicadores de mu-
dança subjetiva, modos de vinculação.
ABSTRACT:
We aim to identify therapeutic interventions that would favor the treat-
ment of patients with psychosomatic disorders, focusing on the dis-
tinction of indicators of subjective change. We conceive psychosomatic
disorders with Ulnik (2019) as the expression of a symbolic decit that
hinders the psychic elaboration of traumatic events. These patients, in
addition to having a psychoneurotic functioning, present another regis-
ter, the non-neurotic with a decit of symbolization. In the former, the
mnemic traces have been inscribed in the psychic apparatus, assembling
a network of structuring symbolization; On the other hand, non-neuro-
tic functioning derives from sensory traces that have not been transfor-
med into psychic tissue, that is, experiences of pain that have not been
able to be processed, linked or symbolically processed. Early experien-
ces of pain leave traumatic traces as cumulative traumas, which are not
susceptible to symbolization and which are expressed as discarding.
Keywords:
psychosomatic disorders. Psychic elaboration, subjective exchange indi-
cators, modes of attachment
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INTRODUCCIÓN
Este artículo da cuenta del trabajo realizado por el equipo de investigación
en Psicosomática de la Dirección de Investigación de FLAPPSIP, integrado
por colegas de AEAPG (Argentina) e ICHPA (Chile) y co - coordinado por las
autoras del texto: E, Hecht y C. Rudistein.1
Según algunos observables en la clínica, hay un incremento de enferme-
dades de diversa gravedad: ELA, Artritis reumatoidea, problemáticas de piel,
aumento de casos de cáncer; asimismo, es notorio el exceso de casos de pa-
cientes con patología cardiaca, muertes súbitas, patología respiratoria, etc.
También entendemos que todos los seres humanos somos psicosomáticos
por tener psique y soma sin privilegiar la una sobre la otra. Aunque detect-
amosque hay algunos sujetos que tienen mayor predisposición a evacuar
las tensiones psíquicasemocionales a través de manifestaciones somáticas,
visualizándolas en diferentes nosologías diagnósticas.
1 Integrantes del Equipo:
• Verónica Luftman Lic. en Psicología.
Psicoanalista. Posgrado en AEAPG
psicoanálisis de Adultos. Integra el
Área de Psicosomática de AEAPG.
Docente jefa de trabajos prácticos
Salud Mental en Universidad de
Medicina. Atención en el área
psicosomática del Hospital Álvarez.
• Alejandra Pujol. Lic en Psicología.
Lic. en Psicopedagogía. Especialista
en Psicoanálisis de Adultos (AEAPG-
UNLAM). Cursó Maestría en
Psicoanálisis (AEAPG). Especialista en
Accidentología Psicoanalítica (CIPEA).
Socia AEAPG. Profesora en UCES.
• Roxana Boso. Dra. en psicología Phd.
Egresada del Curso de postgrado
en Psicoanálisis del Centro de Salud
Mental Nº 3 Arturo Ameghino.
Investigadora en temas de jóvenes,
trabajo y subjetividad. Docente de
grado y posgrado en universidades
públicas y privadas. Socia de AEAPG.
• Vanesa Bruni. Lic. en Psicopedagogía.
Lic. en Psicología. Cursó la
Especialización en Psicoanálisis con
orientación clínica en adultos (AEAPG-
UNLAM). Docente y miembro de
equipo de orientación en instituciones
públicas y privadas Clínica psicológica y
psicopedagógica.
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El incremento de enfermedades psicosomáticas supone que hay factores
que están inuyendo en el desenlace de ellas: desde la incidencia de fac-
tores epigenéticos, hasta situaciones traumáticas acumulativas, duelos no
elaborados, la constitución psíquica subjetiva, la vulnerabilidad psicosomáti-
ca, además de sobre-exigencias sociales de la época, que se expresan en el
cuerpo a través de enfermedades orgánicas.
Considerando esto, la enfermedad clínica no puede ser abordada en su to-
talidad sólo desde el campo médico. Surge la necesidad de incorporar una
visión integral del fenómeno incluyendo una perspectiva multifactorial de
los síntomas. Ante esa situación, y desde nuestra perspectiva psicoanalítica,
entendemos que es relevante aportar conocimientos para la comprensión
de los pacientes psicosomáticos, las intervenciones que favorecerían el trat-
amiento y la identicación de indicadores de cambio subjetivo.
Ante este marco de situación, en el equipo de colegas nos planteamos como
preguntas de investigación: ¿Cómo es el proceso de elaboración psíquica
en un paciente con trastorno psicosomático?; ¿qué indicadores de cambio
se pueden identificar a lo largo del proceso analítico?
Éste fue el inicio para definir los siguientes objetivos:
Objetivo general de la investigación
Identicar indicadores de cambio en el proceso de elaboración psíquica en
casos clínicos con trastorno psicosomático.
¿Objetivos especícos
Detectar modos de apego temprano en el trabajo de elaboración psíquica.
Describir la tramitación de los duelos no elaborados en el tratamiento psi-
coanalítico en el caso con trastorno psicosomático.
Reconocer hitos en la construcción de la historización de la enfermedad psi-
cosomática en el proceso de su elaboración psíquica.
Identicar el pasaje del acto al acontecimiento psíquico en el proceso de
cambio subjetivo.
Explorar las intervenciones psicoanalíticas que favorecen los cambios sub-
jetivos.
ANTECEDENTES DE CONOCIMIENTO EN EL TEMA
Se realizó un relevamiento de distintas fuentes de información, nacional e
internacional consultando bases de datos cientícas, y dando prioridad a
aquellas publicaciones de los últimos 10 años. Según lo relevado, abundan
antecedentes de investigación con metodologías cuantitativas, y sobre todo
en referencia a las temáticas de Tipos de apego, Trauma yDuelos no elabo-
rados, en pacientes con enfermedades psicosomáticas (a nivel internacional,
sobre todo en España: Reguera Nieto, 2015, Rodriguez Rodriguez; 2017;y en
Chile: Espinoza, Schencke, Mora, Mendoza y Perez, 2018). Con perspectiva
psicoanalítica, se hallaron algunos antecedentes (Sánchez Sánchez, 2020;
Gasparino, 2009) que abordan la problemática en relación con la irrupción
traumática, puntos de jación y la expresión en el soma; y la importancia
del encuadre entre el paciente y el analista. Entre los antecedentes locales
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también se encontró otro -de interés por los indicadores de cambio que pre-
tendemos abordar-, que presenta el análisis de dos sesiones de un paciente
con diferencia de catorce meses (Liberman, Avenburg y Carpinacci, 1964).
Por último, dos tesis doctorales se destacan como aportes valiosos: la de-
sarrollada por la Dra Liliana Messina Schwartz (Universidad de Chile, 2018),
quien identica distintas formas de somatización: fenómeno psicosomático,
fenómeno de desajuste -concepto innovador de la autora-, y conversión; se-
gún un fallo en la transcripción y la de Emma Realini de Granero (Universi-
dad del Salvador, 2016), quien dene a la enfermedad psicosomática como
evento disruptivo que puede transformarse en traumatogénico según la ca-
pacidad de procesamiento del yo. Para ella, tienen importancia el impacto y
las respuestas yoicas ante eventos ocurridos en el pasado ..Ambas tesis doc-
torales, aunque no abordan especícamente nuestro problema de inves-
tigación, presentan el análisis de casos clínicos de pacientes con trastorno
psicosomático con un marco conceptual semejante al de esta investigación.
MARCO CONCEPTUAL
Respecto al marco teórico nuestro posicionamiento epistemológico está
basado en el Paradigma de la Complejidad (Morin, 2011) con el que preten-
demos evitar todo enfoque reduccionista, parcializado y con explicaciones
lineales. Asimismo, entendemos que el conocimiento que alcancemos será
inacabado e incompleto, aunque puede ser un valioso aporte en el campo
social y profesional. Partimos del supuesto de que el psiquismo es un sis-
tema complejo abierto a lo real y a nuevas reorganizaciones a través de un
proceso de neurogénesis es decir de transformación en transferencia analí-
tica (Bleichmar, 1994).
Los conceptos nodales que tomamos son: trastorno psicosomático, modos
de apego temprano, tramitación de los duelos no elaborados, historización
de la enfermedad psicosomática, acto y acontecimiento psíquico en el pro-
ceso de cambio subjetivo, Indicadores de cambio en el proceso de elabo-
ración psíquica e Intervenciones psicoanalíticas que favorecen los cambios
subjetivos.
A partir del desarrollo teórico de estos conceptos, se presenta a continua-
ción una denición de las variables con los referentes más importantes que
guiarán el análisis del material clínico.
Trastorno psicosomático: expresión de un décit simbólico que diculta la
elaboración de hechos traumáticos de la vida de un sujeto que su psiquismo
no puede enfrentar, generando una descarga en el cuerpo ( Marty, 1995;
Elsa Aisemberg de Rappaport, 1998; Fischbein, año; Ulnik, 2008)
Por lo tanto, el aparato psíquico claudicaen el intento de procesar estados
de conicto o tensión por fallas o décit en el mundo representacional. Se
trata de una renuncia vinculada a la fragilidad de la estructura psíquica o
de un rebalsamiento de su capacidad funcional. El cuerpo aparece como
una vía facilitadora, evacuativa, donde se efectivizan las descargas que el
psiquismo no puede procesar. Son pacientes que se caracterizan por tener
pensamiento y vida operatoria, dicultades en la simbolización, depresión
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esencial, estados de alexitimia ( Marty), sobreadaptación (Liberman). Siendo
las expresiones clínicas de la personalidad: la falta de sueño, insomnios, hi-
peractividad, problemática en la alimentación, adicciones, propensión a los
accidentes, pobreza afectiva.
Modos de apego temprano: Es la incidencia de los vínculos primarios, afec-
tivos materno-liares, en la constitución subjetiva y su alcance en la mani-
festación psicosomática (Bowly, 2009). En la infancia, estos vínculos se es-
tablecen con los padres o guras signicativas a las que se apela en busca
de protección, sostén y cuidado posibilitando la construcción de autoestima
y seguridad para que el niño puedaenfrentar los avatares de la vida en el
devenir hasta la edad adulta. De lo contrario, un vínculo ansioso, elusivo e
inseguro propiciará un décit en elyo predisponiendo a un sujeto a la des-
carga del sufrimiento psíquico en el cuerpo.
Es entonces fundante ( Hecht 2019) la constitución de una armonía inicial,
el apego adhesivo, el sostén emocional, modalidad necesaria para que no
advengan estados de apatía, sopor, abulia, que luego pueden aparecer en
momentos posteriores del desarrollo y se conjugan con la falla de cualica-
ción afectiva. La constitución de una ‘locura amorosa” una buena investidura
y narcisización del hijo posibilita dar sentido a las manifestaciones del niño
(Winnicott 1964).
Tramitación de los duelos no elaborados: Frente a un duelo, al no poder el
sujeto ligar las cargas -quedando libres-, el inconsciente recurre a una forma
de defensa psíquica muy temprana y primitiva, en la que el sujeto evacúa
por canales biológicos los aumentos de tensión no procesados ni soporta-
dos por el psiquismo (Fischbein, 2014; Zukerfeld, s/f, mediante la expresión
vulnerabilidad somática). Dicha vulnerabilidad somática se caracteriza por
la cristalización de un modo de funcionamiento psíquico, con cantidades de
excitación de carácter traumático que sobrepasan las barreras anti-estímu-
lo mal constituidas desde un vínculo primario decitario, por exceso o por
omisión.
Construcción de la historización en la enfermedad psicosomática y el trabajo
historizante del yo, Aulagnier (1984). En el paciente con somatización se iden-
tica una falla en el proceso de ligar las excitaciones dentro del aparato psí-
quico (Fischbein); mediante la historización, el sujeto construye una versión
histórica de sus orígenes inaugurando un saber sobre la realidad vivida so-
bre la vía de la representación palabra. De este modo, se facilita la operación
de unir las representaciones entre sí, limitando el libre ujo de la excitación
(Freud, 1914). La historización emerge de las construcciones en el seno del
vínculo transferencial contratransferencial generando una neogénesis de
transformación.
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Acto y acontecimiento psíquico en el proceso de cambio subjetivo: según la
conceptualización de Fischbein, quien dene al “acto” como por fuera del
campo representacional (la enfermedad propiamente dicha), mientras que
el “acontecimiento” es el resultante de un trabajo de construcción e histo-
rización en transferencia. La trama representacional es lo que constituye
al acontecimiento, siendo éste un suceso que marca el devenir del sujeto.
También tenemos que tener en cuenta que son pacientes que no acuden a
un tratamiento psicológico por su propia iniciativa sino que, en general, son
enviados por los médicos tratantes y familiares.
Indicadores de cambio en el proceso de elaboración psíquica: al respecto, se
utilizará el marco conceptual que aporta Winograd (2005) quien se reere
a “cambio conable” cuando en el relato del paciente aparecen elementos
que muestran transformación en las problemáticas planteadas. El analista
apunta a señalar la integración mente-cuerpo del sujeto y poder intervenir
posibilitando la inauguración de defensas yoicas, que permitan enfrentar la
descarga en el cuerpo, pudiendo poner palabras a sus emociones, posibili-
tando la producción desueños, fantasías, simbolización, representaciones.
Intervenciones psicoanalíticas que favorecen los cambios subjetivos: se consi-
dera el aporte de Killimbo (2005), quien marca la coexistencia de patología
de décit y de conicto, distingue modos de intervención donde hay sim-
bolización/conicto y donde hay carencia/décit. Asimismo, se concibe a
las intervenciones según Silvia Bleichmar (2005), cuando las denomina “de
transición”, en tanto pueden operar como puentes simbólicos que constitu-
yen puntos de apoyo para producir nuevas simbolizaciones restaurando el
décit estructural de la constitución del psiquismo.
DECISIONES METODOLÓGICAS
Elaboramos un diseño no experimental, de tipo exploratorio descriptivo, re-
trospectivo y longitudinal, con metodología cualitativa.
Nuestra unidad de análisis será el paciente con trastorno psicosomático, y la
muestra de estudio estimamos estará conformada por casos clínicos de dos
pacientes jóvenes, neuróticos, con trastorno psicosomático, transitando un
proceso de tratamiento psicoanalítico. Uno argentino, residente en AMBA, y
de ser posible, otro paciente residente en Chile. Se les solicitará un consenti-
miento informado para participar del estudio.
Realizaremos un proceso iterativo y recurrente, según el método interpre-
tativo hermenéutico, utilizando un razonamiento de tipo abductivo (Soto
Cárdenas, 2018). Se identicará en el discurso de los pacientes: modos de
apego temprano y sucesos de la vida que hayan sido desencadenantes de
las afecciones somáticas; proceso de tramitación de duelos; expresiones
que den cuenta del pasaje del acto al acontecimiento psíquico en el proceso
de cambio subjetivo; indicadores y exploración de intervenciones psicoana-
líticas.
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