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INDICADORES DE CAMBIO SUBJETIVO
EN EL PROCESO DE ELABORACIÓN
PSÍQUICA DE CASOS CLÍNICOS CON
TRASTORNO PSICOSOMÁTICO,
DESDE UNA PERSPECTIVA
PSICOANALÍTICA
INDICADORES DE MUDANÇA SUBJETIVA NO
PROCESSO DE ELABORAÇÃO PSÍQUICA DE CASOS
CLÍNICOS COM PERTURBAÇÃO PSICOSSOMÁTICA,
NUMA PERSPECTIVA PSICANALÍTICA
INDICATORS OF SUBJECTIVE CHANGE IN THE
PROCESS OF PSYCHIC ELABORATION OF CLINICAL
CASES WITH PSYCHOSOMATIC DISORDER, FROM
A PSYCHOANALYTIC PERSPECTIVE
Elsa Hecht
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia Para Graduados
ORCID: 0009- 0004-2836-3855
Correo electrónico: elsahecht@gmail.com
Carina Rudistein
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia Para Graduados
ORCID: 0009-0000-7675-3824
Correo electrónico: carinarudistein@yahoo.com.ar
Para citar este artículo / Para citar este artigo / To reference this article
Hecht E. Rudistein C- (2023) Indicadores de cambio subjetivo en el proceso de elaboración
psíquica de casos clínicos con trastorno psicosomático, desde una perspectiva psicoanalítica
Intercambio Psicoanalítico 14 (2), DOI: doi.org/10.60139/InterPsic/14.2. 8/
Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional (CC By 4.0)
INTERCAMBIO PSICOANALÍTICO, 14 (2), 2023, pp 94 - 100
ISSN 2815-6994 (en linea) DOI: doi.org/10.60139/InterPsic/14.2. 8/
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INTRODUÇÃO
De acordo com algumas observações clínicas, verica-se um aumento de
doenças de gravidade variável: Ela, a artrite reumatoide, os problemas de
pele, um aumento de casos de cancro; do mesmo modo, é notório um ex-
cesso de casos de doentes com patologia cardíaca, mortes súbitas, patologia
respiratória, etc.
Entendemos também que todos os seres humanos são psicossomáticos
porque temos psique e soma sem privilegiar um em detrimento do outro.
Embora detectemos que existem alguns sujeitos que têm uma maior predis-
posição para evacuar as tensões psíquicas emocionais através de manifes-
tações somáticas, visualizando-as em diferentes nosologias de diagnóstico.
O aumento das doenças psicossomáticas implica que há factores que estão
a inuenciar o seu desfecho: desde a incidência de factores epigenéticos,
a situações traumáticas cumulativas, lutos não processados, constituição
psíquica subjetiva, vulnerabilidade psicossomática, bem como as sobre-exi-
gências sociais da época, que se expressam no corpo através de doenças
orgânicas.
Diante disso, a doença clínica não pode ser abordada em sua totalidade ape-
nas a partir do campo médico. Surge a necessidade de incorporar uma visão
integral do fenómeno, incluindo uma perspetiva multifatorial dos sintomas.
Perante esta situação, e a partir da nossa perspetiva psicanalítica, entende-
mos que é relevante contribuir com conhecimentos para a compreensão
dos pacientes psicossomáticos, das intervenções que favoreceriam o trata-
mento e da identicação de indicadores de mudança subjetiva.
Neste contexto, a equipe de colegas colocou as seguintes questões de in-
vestigação: Qual é o processo de elaboração psíquica num paciente com
uma perturbação psicossomática; que indicadores de mudança podem ser
identicados ao longo do processo analítico?
INDICADORES DE MUDANÇA SUBJETIVA
NO PROCESSO DE ELABORAÇÃO
PSÍQUICA DE CASOS CLÍNICOS COM
PERTURBAÇÃO PSICOSSOMÁTICA,
NUMA PERSPECTIVA PSICANALÍTICA.1
Lic, Elsa Hecht2
Lic. Carina Rudistein3
2 Graduada em Psicologia pela
Universidade de Buenos Aires.
Psicanalista. Psicóloga Social.
Graduada pelo Curso Avançado
de Versões Contemporâneas de
Psicossomática AEAPG. Coordenador
da Área de Psicossomática da AEAPG.
Coautora do livroLa Psicosomática
contemporánea Psicoanalítica
3 Graduada em Psicologia pela
Universidade de Buenos Aires.
Especialista em Psicanálise com
Orientação Clínica em Adultos.
(AEAPG). Professor Universitário.
(UNLAM) Co-coordenador do
Workshop de Supervisão (AEAPG).
Membro da equipe de Família e
Casal do Centro Rascovsky
1 A equipe de pesquisa é composta por:
a coordenadora, Lic. Elsa Hecht (Arg.), a
co-coordenadora Lic. Carina Rudistein (Arg.),
e os membros, Lic. Roxana Boso (Arg.);
Vanesa Bruni (Arg.); Verónica Luftman (Arg.);
Ximena Neuman (Chile); Alejandra Pujol
(Arg.).
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Este foi o ponto de partida para a denição dos objetivos seguintes:
Objetivo geral da investigação
- Identicar indicadores de mudança no processo de elaboração psíquica
em casos clínicos com perturbação psicossomática.
Objetivos especícos
- Detetar modos de vinculação precoces no trabalho de elaboração psíquica.
- Descrever o processamento do luto não processado no tratamento psica-
nalítico de um caso com doença psicossomática.
- Reconhecer marcos na construção da historização da doença psicossomá-
tica no processo de sua elaboração psíquica.
- Identicar a passagem do ato ao acontecimento psíquico no processo de
mudança subjetiva.
- Explorar as intervenções psicanalíticas que favorecem as mudanças sub-
jetivas.
CONHECIMENTOS DE BASE SOBRE O TEMA
Foi realizado um levantamento de diferentes fontes de informação nacio-
nais e internacionais, consultando bases de dados cientícas e dando prio-
ridade às publicações dos últimos 10 anos. De acordo com o levantamento,
há uma abundância de pesquisas com metodologias quantitativas e, sobre-
tudo, em referência aos temas de tipos de apego, trauma e luto não pro-
cessado, em pacientes com doenças psicossomáticas (a nível internacional,
sobretudo na Espanha: Reguera Nieto, 2015, Rodriguez Rodriguez; 2017; e
no Chile: Espinoza, Schencke, Mora, Mendoza e Perez, 2018). De uma pers-
petiva psicanalítica, foram encontrados alguns precedentes (Sánchez Sán-
chez, 2020; Gasparino, 2009) que abordam o problema em relação à irrup-
ção traumática, pontos de xação e expressão no soma; e a importância do
enquadramento entre o paciente e o analista. Entre os antecedentes locais
encontramos também um outro - de interesse pelos indicadores de mudan-
ça que pretendemos abordar -, que apresenta a análise de duas sessões de
um paciente com uma diferença de catorze meses (Liberman, Avenburg e
Carpinacci, 1964). Por m, duas teses de doutorado se destacam como con-
tribuições valiosas: a desenvolvida pela Dra. Liliana Messina Schwartz (Uni-
versidade do Chile, 2018), que identica diferentes formas de somatização:
fenômeno psicossomático, fenômeno de desajuste - um conceito inovador
da autora - e conversão; de acordo com uma falha de transcrição e a de
Emma Realini de Granero (Universidade do Salvador, 2016), que dene a
doença psicossomática como um evento disruptivo que pode se tornar trau-
matogênico de acordo com a capacidade de processamento do ego. Para
ela, o impacto e as respostas do ego a eventos passados são importantes...
Ambas as teses de doutoramento, embora não abordem especicamente
o nosso problema de investigação, apresentam a análise de casos clínicos
de pacientes com doença psicossomática com um quadro concetual seme-
lhante ao desta investigação.
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QUADRO CONCEPTUAL
Relativamente ao enquadramento teórico, o nosso posicionamento epis-
temológico baseia-se no Paradigma da Complexidade (Morin, 2011) com
o qual pretendemos evitar qualquer abordagem reducionista, parcializada
e com explicações lineares. Da mesma forma, entendemos que o conheci-
mento que alcançarmos será inacabado e incompleto, embora possa ser
uma contribuição valiosa para o campo social e prossional. Partimos do
pressuposto de que o psiquismo é um sistema complexo aberto ao real e a
novas reorganizações através de um processo de neurogénese, ou seja, de
transformação em transferência analítica (Bleichmar, 1994).
Os conceitos nodais que tomamos são: doença psicossomática, modos de
vinculação precoce, processamento do luto não processado, historização
da doença psicossomática, ato e acontecimento psíquico no processo de
mudança subjetiva, indicadores de mudança no processo de elaboração psí-
quica e intervenções psicanalíticas que favorecem as mudanças subjetivas.
Com base no desenvolvimento teórico desses conceitos, apresenta-se a se-
guir uma denição das variáveis com os referentes mais importantes que
orientarão a análise do material clínico.
Transtorno psicossomático: expressão de um décit simbólico que impede
a elaboração de acontecimentos traumáticos na vida de um sujeito com os
quais seu psiquismo não consegue lidar, gerando uma descarga no corpo
(Marty, 1995; Elsa Aisemberg de Rappaport, 1998; Fischbein, 1998; Ulnik,
2008).
Assim, o aparelho psíquico desiste de tentar processar estados de conito
ou tensão devido a falhas ou décit no mundo representacional. Trata-se
de uma renúncia ligada à fragilidade da estrutura psíquica ou a um trans-
bordamento da sua capacidade funcional. O corpo aparece como um canal
facilitador, evacuador, onde se efectivam as descargas que o psiquismo não
consegue processar. Estes pacientes caracterizam-se por uma vida pensan-
te e operativa, diculdades de simbolização, depressão essencial, estados
de alexitimia (Marty), sobre-adaptação (Liberman). As expressões clínicas
da personalidade são: falta de sono, insónias, hiperatividade, problemas ali-
mentares, dependências, propensão para acidentes, pobreza afectiva.
Modos de vinculação precoce: É a incidência dos vínculos afectivos primá-
rios, materno-familiares, na constituição subjetiva e o seu alcance na mani-
festação psicossomática (Bowly, 2009). Na infância, esses vínculos são esta-
belecidos com os pais ou guras signicativas a quem se recorre em busca
de proteção, apoio e cuidado, possibilitando a construção da autoestima
e segurança para que a criança possa enfrentar as vicissitudes da vida na
evolução para a vida adulta. Caso contrário, um vínculo ansioso, esquivo e
inseguro conduzirá a um décit do ego, predispondo o sujeito à descarga de
sofrimento psíquico no corpo.
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É, pois, fundamental (Hecht 2019) a constituição de uma harmonia inicial, a
ligação adesiva, o suporte emocional, modalidade necessária para que não
ocorram estados de apatia, letargia, abulia, que podem depois surgir em
momentos posteriores do desenvolvimento e se conjugam com o fracasso
da qualicação afectiva. A constituição de uma “loucura amorosa”, uma boa
investidura e narcisização do lho permite dar sentido às manifestações da
criança (Winnicott 1964).
Lidar com o luto não processado: Diante do luto, quando o sujeito não con-
segue amarrar os pesos, cando livres, o inconsciente recorre a uma for-
ma muito precoce e primitiva de defesa psíquica, na qual o sujeito evacua
por vias biológicas os aumentos de tensão que não foram processados ou
suportados pelo psiquismo (Fischbein, 2014; Zukerfeld, s.d., por meio da
expressão vulnerabilidade somática). Tal vulnerabilidade somática carac-
teriza-se pela cristalização de um modo de funcionamento psíquico, com
quantidades de excitação de natureza traumática que ultrapassam as bar-
reiras anti-estímulo mal constituídas a partir de um vínculo primário deci-
tário, por excesso ou por omissão.
Construção da historização na doença psicossomática e o trabalho histori-
cizante do ego, Aulagnier (1984). No paciente com somatização, identica-
-se uma falha no processo de ligação das excitações no aparelho psíquico
(Fischbein); através da historicização, o sujeito constrói uma versão histórica
de suas origens, inaugurando um saber sobre a realidade vivida através da
representação da palavra. Desta forma, a operação de ligação das repre-
sentações entre si é facilitada, limitando o livre uxo das excitações (Freud,
1914). A historicização emerge das construções no interior da ligação trans-
ferencial-contratransferencial, gerando uma neogénese de transformação.
Ato e acontecimento psíquico no processo de mudança subjetiva: segundo
a concetualização de Fischbein, que dene o “ato” como exterior ao campo
representacional (a própria doença), enquanto o “acontecimento” é o re-
sultado de um trabalho de construção e historicização na transferência. A
trama representacional é o que constitui o acontecimento, sendo este um
acontecimento que marca o devir do sujeito. Devemos ainda ter em conta
que se trata de pacientes que não procuram tratamento psicológico por ini-
ciativa própria, sendo geralmente encaminhados pelos médicos assistentes
e familiares.
Indicadores de mudança no processo de elaboração psíquica: a este respei-
to, utilizaremos o quadro concetual fornecido por Winograd (2005) que se
refere a uma “mudança ável” quando no relato do paciente há elementos
que mostram uma transformação dos problemas levantados. O analista tem
como objetivo assinalar a integração mente-corpo do sujeito e poder intervir
possibilitando a inauguração das defesas do ego, que permitem enfrentar a
descarga no corpo, podendo colocar palavras nas suas emoções, possibili-
tando a produção de sonhos, fantasias, simbolização, representações.
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Intervenções psicanalíticas que favorecem mudanças subjetivas: considera-
mos o contributo de Killimbo (2005), que assinala a coexistência da patologia
do décit e do conito, distinguindo modos de intervenção onde há simbo-
lização/conito e onde há falta/décit. Da mesma forma, as intervenções
são concebidas segundo Silvia Bleichmar (2005), quando as denomina “tran-
sicionais”, pois podem funcionar como pontes simbólicas que constituem
pontos de apoio para produzir novas simbolizações, restaurando o décit
estrutural da constituição do psiquismo.
DECISÕES METODOLÓGICAS
Desenvolvemos um desenho não-experimental, exploratório, descritivo, re-
trospetivo e longitudinal, com uma metodologia qualitativa.
Nossa unidade de análise será o paciente com distúrbio psicossomático, e
estimamos que a amostra do estudo será composta por casos clínicos de
dois pacientes jovens, neuróticos, com distúrbio psicossomático, em pro-
cesso de tratamento psicanalítico. Um argentino, residente na AMBA, e se
possível, outro paciente residente no Chile. Ser-lhes-á pedido o consenti-
mento informado para participar no estudo.
Realizaremos um processo iterativo e recorrente, de acordo com o méto-
do interpretativo hermenêutico, utilizando o raciocínio abdutivo (Soto Cár-
denas, 2018). Identicaremos no discurso dos pacientes: modos de apego
precoce e eventos de vida que foram desencadeadores de condições so-
máticas; processo de processamento do luto; expressões que explicam a
passagem do ato ao evento psíquico no processo de mudança subjetiva;
indicadores e exploração de intervenções psicanalíticas.
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